心血管中心

 認識洗腎通路

功能良好的洗腎廔管必須能提供約每分鐘近250~300ml左右的血流量

，透過人工腎臟將身體代謝產物及尿毒素分離出來，再將血液注入廔

管送回到體內循環系統，此時血管內壓力亦不能超過150mmHg以上，

否則阻力太大，回流不順也會影響到透析治療的效果，對病患身體健

康造成巨大的影響。

急性透析的主要血液通路是

1.體外動靜脈分流管（external arteriovenous shunts）
2.鎖骨下靜脈導管或股靜脈導管
3.體內動靜脈廔管（internal arteriovenous fistulas） 或合成

性血管移植來進行。

體外動靜脈分流管（external arteriovenous shunts）

體外動靜分流管需要藉由手術將兩條矽質套管置於橈動脈與鄰近的

頭靜脈，因為此通路可以快速地建立，所以特別適合於必須立刻進

行透析的情況。插管部位的感染和血液凝固是常見的合併症，常導

致需要更換套管插入位置。發生在分流管的其他問題還有意外脫出

、出血和皮膚潰爛等。

鎖骨下靜脈導管或股靜脈導管 (Permcath or Double lumen)

鎖骨下靜脈導管與股靜脈導管均直接由皮下穿入股靜脈或鎖骨下動

脈，其好處是不需外科手術即可完成，同時可保留血管供將來作廔

管吻合手術之用，保護得宜可用數週之久。可能發生的合併症包括

靜脈血栓、後腹腔出血、感染、或氣胸、血胸等。因此必須定時以

肝素加生理鹽水存留在導管內以免栓塞，同時必須仔細消毒以防感

染。自使用經皮穿刺留置透析導管後，使用外套循環的機會大為減

少，且多用於無法穿刺透析者或有出血傾向者。

廔管就是指動脈與靜脈不經過微血管直接接合起來，目前簡單可分

為兩種，一種是將自己上肢的靜脈與動脈直接接合起來，此類稱之

為自體血管(AV Fistula，AVF)；另一種是使用人工血管，稱之為

人工血管(AV Graft，AVG)，一頭接靜脈，另一段接動脈，藉人工

血管作為動脈與靜脈之間的橋樑。

由於血液透析用動靜脈廔管必須要二至六個星期才能成熟使用，所

以如果有腎衰竭問題的病人如果有可能要進行血液透析則應儘早接

受動靜脈廔管手術，以免萬一要接受洗腎時，廔管還未成熟，則必

須接受大靜脈插管的痛苦和危險。

大部份的動靜脈廔管手術可以在局部麻醉的方式下進行，不必全身

麻醉，危險性可以說相當的低。通常慣用右手的病患醫師會選擇左

手作為手術部位。手術時會在手術部位注射局部麻醉劑，以阻斷痛

覺。大約一個小時到一個半小時就可以完成手術。手術之後可能會

給予一些止痛藥和預防性的抗生素以減少感染的機會

自體血管(AV Fistula，AVF)

一般而言，如果病患自己手部的靜脈血管品質不錯，血管外科醫師

會直接施行動靜脈間的吻合手術，常用以行吻合的血管為腕部之橈

動脈與頭靜脈，在前肘窩處則利用橈動脈或臂動脈與中肘動脈，肘

部上端則使用臂動脈與頭動脈。方法是將動脈與靜脈以邊對邊

（side-to-side）、端對邊（end-to-side）、端對端（end-to-end）

吻合，做一個零點八公分的傷口，使動脈血沖入靜脈系統，使靜脈

變得怒張，利用動脈較高的壓力和較大的血流，將靜脈血管沖大，

始得靜脈血管中的血流及壓力昇高。在手術幾個星期之後，靜脈就

會變得較厚，較硬且較粗大，就可以開始用來作為血液透析穿刺之

途徑。

人工血管(AV Graft，AVG)

而如果病患本身的靜脈血管口徑過小，太深，或是有硬化狹窄現象

而不適合直接作動靜脈血管吻合手術時，則血管外科醫師會便會使

用一種血液透析用的人工血管植入皮下作為動脈及靜脈之間的聯接

，幾個星期之後人工血管便會和週遭的組織癒合，‭ ‬血液透析時就

可以從這段人工血管作穿刺引血之用。

血管吻合完成後必須在靜脈端能感覺到像水流一樣的震顫。若只能

摸到像動脈一樣的跳動而無震顫，則可能靜脈的近心端有阻塞或狹

窄，這種動靜脈廔管通常都不長命，病人及家屬在出院後每天至少

要摸一次動靜脈廔管，看看是否有震顫的存在。

除了使用手觸摸外，也可教導使用聽診器聽診op site 的吻合處，

有如咻咻的血流聲才是正常。

廔管照護

當手術完成後，手術部位會有繃帶包紮，勿隨意將繃帶拆除，保持

手術部位乾躁。平躺時手臂墊枕頭，高度與心臟同高，以促進手術

部位的血液循環，預防肢端浮腫。手術後約2-3天，疼痛減輕時，

若無出血或感染即可進行握球運動，以增進血流及血管形成。

保護血管：手術的手臂勿戴手錶或飾品，勿穿袖口太緊的衣服，勿

提重物，勿直接壓迫，勿當枕頭，避免抽血、注射藥物及量血壓，

避免尖銳物品碰撞。平時保持良好個人衛生，預防傷口感染：瘻管

手臂避免搓、抓以防破皮感染、傷口癒合後手臂維持清潔及周圍皮

膚完整。預防阻塞，每日手觸或使用聽診器自我檢查瘻管功能，避

免抽煙，並注意肢體保暖。

促進瘻管功能：每天加強握球、熱敷、按摩之血管運動。當手術後

未拆線前，每天需進行握球運動，以加速血流及膨脹血管。

握球方式：將手臂自然放下，另一手於患肢上臂加壓，患肢拿軟球

握緊，口中默念數1-10秒，共做五次，用力大約1-5秒的時間後，

手臂再放鬆並伸直，一次15分，每天3次。

熱敷：於拆線後傷口癒合完全時，可進行熱敷，或是進行穿刺的24

小時後進行熱敷，一般採用溼熱法，溫度約40℃左右，一次15分，

每天3次。

按摩血管：開始用來透析之後，於熱敷完成後進行血管按摩，進行

按摩前先塗抹一些凡士林或潤滑油在血管上方，運用大姆指加壓、

環狀按摩的方法，朝向心臟的方向推柔血管，重複操作15分鐘，每

天3次。

動靜脈瘻管日常注意事項

透析後需再確認血流聲音，若發生眩暈、血壓降低時，更應該注意

聲音狀況。

拔針後24小時內，針孔未癒合時，要保持乾躁並包紮完整。

拔針後的止血方法：以手指加壓止血或可使用止血帶止血，時間約

15分或更久。

拔針後止血15分鐘，止血帶加壓4小時後稍為放鬆，8小 時後拆除止

血帶，隔天再將止血的紗布或是push bend 移除。

保護血管：患肢禁治療與避免過緊的衣物，拿來枕在頭下當枕頭睡

等

預防感染：
保持良好個人衛生習慣。

穿刺前需洗手，保持瘻管部位清潔乾躁。

瘻管手臂避免摳、抓，以防破皮感染。

穿刺時如造成皮下血腫，應於24小時內進行冰敷，24小時後再進行

熱敷。

認識瘻管感染徵候：局部紅、腫、熱、痛及發燒、畏寒。

預防阻塞：每天自我檢查瘻管功能2-3次，避免低血壓，注意肢體保暖。