心血管中心

心包膜填塞 

症狀:

1. 呈現症狀：休克
2. 頸靜脈：鼓脹
3. 氣管：位於正中
4. 呼吸音：兩邊強弱不同
5. 胸腔之扣診：正常
6. 心音：不清晰

治療措施：

1. 給予氧氣。
2. 給予靜脈輸液。
3. 心包膜穿刺術或小胸廓切開術的準備。

 

孕婦靜脈曲張  Pregnancy DVT
http://hk.myblog.yahoo.com/podiatric-medicine/article？mid=571

前言

據統計，有三成婦女會在懷孕期間患上靜脈曲張(varicose vein)，而她們患上靜脈曲張的機會比相同年齡的婦女高出五倍。不少孕婦在懷孕期間會開始出現靜脈曲張的徵狀，例如小腿背部或會陰的靜脈變得明顯，或呈現蜘蛛網狀的青筋。此外，當久站或一段時間的步行後，患者往往會感到小腿沉重、疼痛、痕癢及腫脹。靜脈曲張不但影響外觀，更有機會引起静脈血栓栓塞(venous thromboembolism)等併發症。

成因

點解大肚婆特別容易有靜脈曲張？
懷孕到了第二妊娠期，孕婦體內血液容量增加，加上胎兒的體形在子宮中逐漸成長，壓住下腹靜脈，從而減慢下肢血液回流速度。由於大量血液積聚於下肢靜脈，使靜脈血管內的血壓上升，並破壞血管內的組織和外形。另一方面，在懷孕期間，血液中的凝血因子(clotting factorsⅠ、II、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)增加，抗凝血蛋白S(protein S) 減少，種種血液成份的改變使妊娠期間血液處於「高凝狀態」，增加血栓形成的危險。

静脈血栓栓塞為靜脈曲張的併發症

孕婦於懷孕期間因為種種原因使血液回流速度減慢，令血液積聚於靜脈中。這不但增加了血管內的壓力，更會破壞靜脈內的組織，使血管彎曲變形、腫脹和血液倒流，造成靜脈曲張。同時，由於妊娠期間，孕婦受荷爾蒙的影響，令血液較易凝固，形成血栓。最常見的静脈血栓栓塞是發生於下肢的深部静脈，稱為深靜脈血栓(Deep venous thrombosis) 。當血栓脫離血管表面，這片小血塊便會隨著血液經心臟流入肺部，形成肺栓塞（pulmonary embolism）。如血塊流入胎盤或在胎盤中形成血栓，更有機會影響胎兒，增加懷孕的風險，嚴重更會致命。

產後風險高

婦女於產褥期患上静脈血栓栓塞的危險比妊娠期還要高。尤其以剖腹方法生產的婦女引發深靜脈血栓(Deep venous thrombosis) 的風險比自然分娩高出十倍。由於孕婦無論是順產還是剖腹產，在分娩期間還是會引致出血，從而刺激血液中的凝血系統。如分娩過程中需要剖腹，便有機會破壞血管組織，當出血現象發生在靜脈，增加血栓形成的風險。
此外，孕婦若有家族遺傳的血栓栓塞傾向、曾經患有栓塞、高齡或肥胖等，患病風險也會增加。

症狀 

不少準媽媽也擔心會患上靜脈曲張，除了外觀上的影響，其背後潛在的問題亦不可忽視。雖然到懷孕後期，不少孕婦都會出現小腿腫脹和疼痛的情況，但如孕婦在懷孕的其他階段發現以下症狀，便有可能患有深靜脈血栓。

深靜脈血栓的症狀︰

l靜脈曲張
l下肢(尤其是小腿背後)出現蜘蛛網狀的青筋
l下肢不對稱的腫脹、疼痛和痕癢(特別是左腳)l腳踝腫脹得無法穿鞋子
l氣促、呼吸困難
l腹痛

建議

很多孕婦都會問，患上靜脈曲張，除了睡覺時把雙腳墊高，還可做什麼來幫助病情呢？
      

要預防靜脈曲張，孕婦應盡量避免長期站立或雙腳交叉坐，因為長期保持一個姿勢會減慢血液回流的速度。我們亦建議孕婦睡覺或平時休息時用枕頭把雙腳墊高，幫助積聚在下肢的血液回流心臟。有硏究指，睡覺時靠左躺可以避免腹部下腔靜脈受壓，減少患上靜脈曲張的機會。此外，孕婦亦要保持適當的體重，不要讓體重突然暴增。如情況許可，建議孕婦每天可做適量運動，如到附近的公園散步或替小腿按摩等，幫助血液循環。此外，孕婦亦可根據醫生的建議購買及穿著適當的壓力襪來控制血液倒流的情況。
如發現有皮膚潰瘍或發炎，應儘快向醫生求診，而一般針對靜脈曲張的治療多在產後才進行。

肺動脈高壓

一、什麼是肺動脈高壓?  

   所謂的肺動脈高血壓，就是由於肺動脈壓力過高，因此心臟必須更努力的工作，才能將血液送出；當肺動脈壓力越來越高，心臟負荷就會越來越沉重，最後造成右心室肥大、衰竭，甚至死亡。正常人在休息狀態時的肺動脈壓力約在18-25毫米汞柱，世界衛生組織(WHO)定義當肺動脈壓力在休息狀態時高於25毫米汞柱或運動時高於30毫米汞柱時就是肺動脈高血壓。肺動脈高壓之肺血管病理變化主要有三大特色，包括血管收縮、血管內皮細胞重組與肺小動脈、微動脈的栓塞。 原發性肺動脈高壓(PPH)之發生率每年約為百萬分之一至二，好發在30~40歲女性和成人，平均被診斷出肺動脈高壓的年齡約36歲。如果不治療，PPH病患平均存活年數約為2.8年。

肺動脈高血壓可由是否與其他疾病相關而分為兩種：

(一)原發性肺高壓(Primary Pulmonary Hypertension，PPH)：發生

    原因不明，是屬於非常罕見的疾病，在1998年的統計，約每百

    萬人中有兩人；但現在認為人數可能更多。僅有少數會有家族

    性。

(二)與其他疾病相關之肺高壓(PAH related to other disease)：

    以下疾病常會併有肺動脈高血壓，但常被忽視；尤其在結締組

    織疾病併發之肺高壓，往往在很嚴重時才被診斷出來，因此死

    亡率非常高。

(1) 結締組織疾病，如硬皮症、紅斑性狼瘡等

(2) 先天性心室缺損

(3) 肝門靜脈高壓

(4) HIV

(5) 藥物、毒素：如Phen-Phen減肥藥

(6) 其他呼吸或血氧疾病

肺動脈高壓的情形分為四等級：

第一級：肺動脈高壓病患身體活動沒有限制，一般的身體活動不會造

        成過度的呼吸困難、疲勞、胸痛或幾乎昏厥。

第二級：肺動脈高壓病患身體活動輕微受限制，一般的身體活動將會

        導致過度的呼吸困難、疲勞、胸痛或幾乎昏厥，休息時感到

        舒適。

第三級：肺動脈高壓病患身體活動明顯受限制，少量的一般身體活動

        將會導致 過度的呼吸困難、疲勞、胸痛或幾乎昏厥，休息

        時感到舒適。

第四級：肺動脈高壓病患無法進行任何的身體活動，這些病患有明顯

        的右心臟 衰竭症狀，休息時也感到呼吸困難和或疲勞，任

        何身體活動的增加是不舒服的。

二、常見症狀:

   病人通常初期有漸進性的倦怠、容易疲累、呼吸喘、運動耐受力降低，之後可能有不明原因的乾咳，心絞痛，昏厥，週邊水腫，肢體末端腫脹（特別是腳踝和足底部），嚴重時會有頸靜脈怒張、腹水產生，但較少咳血。

三、診斷:

   肺動脈高血壓的診斷需要高度存疑、小心的了解病人病史、以及仔細的檢查；尤其對病人過去的狀況、藥物使用、及家族史需充分了解。凡是出現用費力呼吸的病人，都應懷疑有肺動脈高血壓的可能：

(1)心電圖(ECG)、胸部X光有些可以顯示出右心室的肥大，但有很

   大部分的肺動脈高血壓病人卻是完全正常的

(2)心臟超音波( 2 dimensional with Doppler flow studies)是

   用於診斷肺 動脈高血壓的非侵入性檢查，並可估計肺動脈的

   壓力，同時可以排除其他可能的心臟疾病。

(3)實驗室診斷：血球計數、凝血功能、肝功能、HIV、及自體免

   疫抗體等。

(4)動脈血氣體分析以排除低氧血及酸血症所引起的肺高壓。

(5)肺功能檢查是必須的，可以了解空氣流受阻礙的情形。

(6)胸部電腦斷層可以排除阻塞性肺疾病或間質性肺炎等。

(7)Ventilation-perfusion scan用於排除慢性血栓性栓塞所引起

   的肺高壓。

(8)右心導管檢查仍是目前診斷肺動脈高血壓及評估肺動脈壓力、

   心臟輸出量等最準確的方法。

四、治療方式：  

   肺動脈高血壓的治療相當複雜，且往往有副作用或危險性；因此需要與醫師充分配合，依賴醫師的經驗來選擇最適合的治療方法：

(1)Revatio為最新之治療方式為原威而剛的製造廠商把用於治療

   肺高血壓的藥丸改成白色，並把名稱由Viagra改為Revatio。

   根據美國心臟協會期刊「Circulation」十三日在網站上刊出

   一份新的研究報告，指以威而剛投入這一病症的治療，因為

   威而剛又名sildenafil ，原本就是為治療心臟病而開發的藥

   物，它的作用則在舒張血管平滑肌，讓血液得以更順暢流通。

   事實上，以威而剛來治療成人肺高血壓的療法，先前已獲得美

   國和歐洲衛生主管機關核准，成效亦良好。

(2)Bosentan是新近發展出治療肺動脈高血壓的藥品。研究發現

   病人血中的endothelin濃度過高，而血中endothelin濃度增

   加是造成肺動脈高血壓的主要因素之一；endothelin是人體

   內最強的血管收縮劑，並會造成血管細胞增生及肥大。

   Bosentan是endothelin細胞接受體的拮抗劑，能阻斷

   endothelin的作用；臨床證明Bosentan能有效減輕症狀並避

   免病情惡化。

(3)Prostacyclin為血管舒張劑，prostacyclin治療為近十年來

   發展出針對肺動脈高血壓的特異性療法，由於病人血中

   prostacyclin濃度較正常人低，因此補充prostacyclin能有

   效減輕症狀並延長生命；但從前治療方法需安裝中央靜脈導

   管，24小時連續輸注，有較大之副作用及危險性並影響病人

   的日常生活；現在雖有連續性皮下注射及吸入式的藥品發展

   出來，但療效仍待證實。

(4)鈣離子通道阻斷劑 (CCB)能緩和肺臟血管收縮，對約10%的病

   人有效 。

(5)抗凝血劑，可用於預防血栓形成；由於肺動脈高血壓病人容

   易產生血管栓塞，使用抗凝血計顯示可以延長病人生命。

(6)氧氣治療，提高血氧濃度。

(7)利尿劑及低鹽飲食能避免身體累積過量液體，增加心臟的負

   荷。

(8)肺臟移植或心肺移植。

五、預防方法及平日注意事項:

   患者應避免過度體能負荷的活動，避免熬夜、過度勞累或耗能工作；飲食方面應避免刺激性食物，例如油、鹹、炸、辣；養成正常排便習慣，避免便秘，以防過度用力排便導致突然昏厥。需按時服用藥物並定期回診追蹤，與醫療人員保持良好有效的管道，以便處理緊急狀況。

感染性心內膜炎(Infective endocarditis) 

感染性心內膜炎一般可分為急性心內膜炎及亞急性細菌性心內膜炎感染性心內膜炎的病人大多有先天性心臟病或風濕性心臟病，在心內膜及瓣膜上附有贅生物（vegetations），這些贅生物很脆弱，容易脫落，造栓塞現象（embolic phenomenon）。
先天性心臟病的病童中，心室中隔缺損、左側心臟瓣膜疾病、及系統和肺循環交流、大動脈轉位異常、開放性動脈導管等異常，較容易產生感染性心內膜炎症。另外一些高危險群的人，如常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的病人，也發生感染性心內膜炎症

病原菌

感染性心內膜炎最常見的細菌是綠色鏈球菌（streptococcusviridans）約占50%，腸球菌（enterococcus）則在接受下腸胃道或泌尿道的病人較常見。葡萄球菌（staphylococcus）則常在無先天性心臟病的病童中發生。另外黴菌、病毒也會引起。

臨床症候

1. 在發病前都有上呼吸道感染或口腔外科手術等，導致細菌感染。
2. 可以聽到以前未曾出現的，新的心臟雜音。
3. 病人有發燒及倦怠。
4. 脾臟腫大。
5. 病人有栓塞現象，皮膚粘膜出現紫斑（petechiae），在手指尖端出現小的紅痛結節，叫 Osler's nodule，有的病人發生半身麻痺。在手掌、腳掌出現所謂〞Janeway lesions〞的無痛性紅斑或出血點。另外可在指甲下看到線狀出血。這些可能是血管炎的表現。
6. 在發病前都有上呼吸道感染或口腔外科手術等。病人有發燒及倦怠，可以聽到以前未曾出現的心臟雜音，皮膚粘膜出現紫斑，在手指尖端出現小的紅痛結節；脾臟腫大；在手掌、腳掌出現無痛性紅斑或出血點，在指甲下看到線狀出血，感染性心內膜炎在心內膜及瓣膜上附有贅生物。這些贅生物很脆弱，容易脫落，有的病人造或栓塞發生半身麻痺現象。實驗室檢查包括：白血球數目增加、ESR上升、貧血、胸部Ｘ光可發現心臟擴大、心電圖顯示PR期間延長、T波倒轉，陽性血液細菌培養，這是最具診斷價值的一項檢查，但約有10%的病人其血液培養為陰性。

檢查室的檢查

1. ESR上升，白血球數目增加，貧血，偶而血尿。
2. 心電圖顯示PR期間延長，T波倒轉。
3. 胸部Ｘ光可發現心臟擴大。
4. 血液細菌培養，這是最具診斷價值的一項檢查，一般的細菌感染疾病， 血液抽5至10ml可長出細菌，但是在感染性心內膜炎的病人，做血液細菌培養，必須抽取血液60ml，裝在6個瓶內，一起送檢查，長出細菌的機會才大，在抽取血液時，一定要注意無菌操作。約有10%的病人其血液培養為陰性。
5. 超音波：M 型超音波可偵測到瓣膜上的贅生物 (vegetation)，雙面性超音波可看出贅生物的位置、大小、形狀，加上都卜勒彩色超音波可看出瓣膜的功能異常。經食道超音波 (TEE) 則可偵測更小的病灶。若沒看見贅生物，並不能排除沒有感染性心內膜的可能。     

治療

1. 臨床上懷疑是感染性心內膜炎，抽取血液細菌培養後，立刻給予大量抗生素，一般使用penicillin，依臨床症狀及細菌培養結果出來後，改為對細菌有效的藥物，繼續治療4至6週。病人於治療期間需常臥床休息。若是黴菌感染，最佳治療藥物為 Amphotericin B 及 flucytocine。
2. 治療後至少要追4個月，每次在門診部追時，應做血液細 菌培養。
3. 假如有先天性心臟疾患，細菌感染治療後，造成心臟衰竭，須外科開刀矯正心臟疾患。另外像治療失敗，心肌膿瘍，反覆性栓塞痠等也是手術適應症。

預防

拔牙或扁桃腺切除時，經常有暫時性的菌血症 (bacteremia)，而且泌尿系統和消化系統的外科手術也會造成菌血症。患有風濕性心臟病或風溼性心臟病的病孩，在手術當天和手術後兩天之內，應該用 penicillin 預防亞急性細菌性心內膜炎。

預後

常見併發症心臟衰竭，常因二尖瓣或主動脈遭破壞。自從使用抗生素以後，預後較好，恢復率約有65至80％。

急性細菌性心內膜炎（Acute bacterial endocarditis）

這是敗血症患者的心內膜被侵犯，大部分是由於葡萄球菌，β溶血性鏈球菌，肺炎球菌和大腸桿菌所引起的，臨床症狀以敗血症的症狀為主，可聽到心臟雜音，心臟會擴大且呈衰竭現象，治療須用大量抗生素，死亡率高達60至80％。

認識心臟衰竭 

一、何謂心臟衰竭？

心臟衰竭是指心臟的輸出量無法滿足身體代謝所需的一種情況，由於會造成血管的充血現象(如肺水腫或下肢水腫)，因此又被稱為充血性心臟衰竭。

二、依嚴重程度分類 ：

依照紐約心臟協會標準委員會對心臟病患的功能性分類可分為四級：

 三、常見症狀 ：

（一）呼吸困難：身體活動即發生呼吸困難，嚴重時甚至躺在床上或休息也會感覺呼吸困難。

（二）端坐呼吸：嚴重的心臟衰竭病人平躺時會感到呼吸困難，需藉著坐起來或墊高枕頭才得以緩解。

（三）陣發性夜間呼吸困難：病人易從睡夢中驚醒，呼吸較費力且有喘鳴聲，需藉著坐起來或打開窗戶呼吸新鮮的空氣來緩解。

（四）陳氏呼吸：在嚴重心臟衰竭病人身上，會發生一種呼吸暫停與快速呼吸交替進行的呼吸型態。

（五）咳嗽：因有大量的液體蓄積在肺分枝內，而刺激黏膜所致，可能是乾咳，也可能咳出大量帶泡沫及含血絲的痰。

（六）腦部缺氧：可能是由於心輸出量減少，引起腦部血流不足，導致的大腦功能受抑制(如焦慮、不安、記憶力受損、作惡夢、失眠或頭暈等症狀)。

（七）下肢水腫：典型事發生在雙側踝部。

（八）可能導致肝腫大，易出現右上腹疼痛的症狀。

（九）食慾減少：因右心衰竭造成肝鬱血、肝腫脹，造成右上腹部腹脹情形而影響食慾。

四、生理概念圖：

 五、臨床症狀：

六、治療方式 ：

（一）限制與減少活動，鼓勵多臥床休息，並減輕情緒上的壓力，以減輕心臟的工作負荷。

（二）限制液體及鹽分的攝取：

1.食物中的鹽分一天勿超過3-5公克(約一小湯匙)，病人可利用鹽的代替品(如一公克鹽=6cc醬油=3公克味精=5cc黑醋)加入食物內，以取代餐桌上的調味鹽，使低鈉食物較為可口。但是許多鹽的代替品含有鉀，因此使用時必須考慮腎臟的情況。

2.水份一天勿超過1000-1500ml/天，以免加重心臟負荷。

（三）氧氣治療：若病人有呼吸困難使用氧氣治療時，每分鐘流量可在2-3公升，以減輕病人症狀。

（四）使用利尿劑：

1.作用是排泄體內過多的水份，以減輕心臟負擔。

2.有的利尿劑會使體內的電解質(如：鉀)隨水份排泄出來，若無腎臟功能受損，在飲食上須補充含鉀質的食物(如香蕉、柳丁或橘子等水果)。

（五）使用毛地黃(也就是強心劑)：

1.作用是使心臟收縮時有力，增加心臟收縮的強度，使心臟流出的血量增加。

2.在合併有心房纖維顫動時，可使心臟跳動減慢，減少呼吸困難；但為避免心臟跳動過慢，在吃藥之前需先測量橈動脈(位於手腕內拇指側)脈搏跳動次數，若少於60次/每分鐘，則應暫停服藥並立即求診。

3.如果有以下的副作用出現，如噁心、嘔吐、視野出現黃暈、精神錯亂或心跳少於60次/每分鐘，應立即停止服用並求診。

（六）使用血管擴張劑：目的在擴張週邊血管，以減輕心臟的負擔。

（七）使用血管緊縮素轉化抑制劑：

1.擴張週邊動、靜脈血管，以減少血管阻力，進而降低心臟的負擔。

2.減少水份的積留。

（八）必要時可採侵入性治療：

1.先天性心臟病、瓣膜性心臟病及缺血性心臟病所導致的心衰竭，可考慮採心導管或外科手術治療。

2.心室內傳導遲滯，可考慮裝置雙極式心臟節律器，以達到心律同步化之治療。

七、照護原則 ：

（一）減少造成心臟負擔的因素，如避免感冒、貧血及減少壓力。

（二）休息和活動：

1.輕度心臟無力的病人，可以照常上班，但是要多休息，減少身體的活動。

2.嚴重心臟無力的病人，應臥床休息以減少心臟的負擔，如果有呼吸困難的情形，除了使用氧氣之外，可將床頭搖高或是利用床旁桌伏趴桌面休息。

3.保持心情愉快，不可太勞累。

4.臥床休息時應常翻身，增加四肢的活動，並且配合深呼吸運動，使肺部擴張，減少肺炎的發生。

（三）控制飲食的量，並限制水份及鹽份的攝取：太胖的病人應減少三餐的飲食量、限制醣類(如：巧克力)和動物性的油脂(油炸的東西，如：油條、炸雞)，減少體重以減輕心臟負擔；避免食用高鹽及醃製品，如滷味、鹽、醬油、醬菜等食物，因上述食物會使水份在身體蓄積；水、果汁、湯汁過份攝取易造成水份蓄留增加，故每日攝取量與排出量應平衡。

（四）限制訪客：因為親友來訪會減少病人休息的時間，有時會增加病人心情的激動，無形中增加心臟的負擔，所以應適度的限制。

（五）大小便的排泄：大便時不可用力，以免增加心臟的負擔，所以有大便不順時，要告知醫護人員，並採取高纖食品及依醫師指示服用適當的軟便劑。

（六）日常生活和保健：

1.當病情改善時，在醫師的允許下，不必限制太多的活動，可以下床活動。

2.病情較輕者，一般可照常工作，但是勞力性工作應避免，如駕駛員及粗重工作者宜考慮換工作。

3.飲食：

(1)少量多餐：採低膽固醇，低鈉飲食。

(2)多吃含纖維素的食物，保持大便的通暢，避免閉氣用力。

(3)如果體重超過，應控制三餐的飲食及熱量，維持正常體重。

*理想體重換算：

男生：（身高-80）× 0.7；女生：（身高-70）× 0.6

(4)吃完飯後，不可立刻工作，應休息30-60分鐘使心臟休息。

(5)每日應測量體重，若一週內體重增加1.4公斤以上，或有臨床症狀不 適時，應節制飲食並且早日就醫。

4.戒菸及避免吸二手菸：吸菸會使血管收縮且易造成冠狀動脈疾病，故應禁止吸菸，以免增加心臟的負擔。

5.保持規律的生活：早睡早起，最好上午及下午各安排一次短暫休息及睡眠。

6.維持愉快的心情，遠離興奮、緊張、生氣的情況，以免增加心臟負擔。

7.避免太冷太熱、溫差太大、空氣不好的環境，如洗三溫暖，進出冷氣房。

8.女性應盡量避免懷孕，以免增加心臟負荷，加重心臟衰竭症狀。

9.出院後應按時服藥及回診。

10.觀察有無復發症狀：如有呼吸急促、咳嗽、下腹腫脹、下肢水腫、無法採半坐臥休息時應迅速就醫。

11.建議家屬應熟悉心肺復甦術，以增加病人猝死時急救的成功機會。