心血管中心

毛地黃中毒

正常參考值：
0.25 mg/day：0.8-1.6 ng/ml
0.5 mg/day ：1.1-1.9 ng/ml
toxic dose ：> 2.4 ng/ml

Digoxin的主要作用增加心肌收縮力，降低傳導速率及延長房室結（AV node）的有效不 反應期。前者的作用機轉為抑制鈉、鉀離子通過心肌細胞，使細胞內有較多的游離鈣離 子，而增強心臟收縮力。後者的作用機轉則是增強副交感神經作用。在較高劑量下，中樞交感神經對心臟和周邊神經的作用會被增強而使心房或心室傳導速度加快，這可能是 引起心臟毒性的主要原因。心臟以外的毒性也是來自中樞神經的作用。

吸收：隨餐服用吸收速度較慢，但不影響總吸收量。有些病人服用digoxin會被結腸內的 細菌破壞而失去活性，可使用抗生素抑制這些細菌以提高digoxin血中濃度。

分佈：Digoxin廣泛分佈於身體組織中，心肌、骨骼肌、肝臟和腎臟有較高的濃度。 Digoxin會通過血腦屏障(blood-brain barrier)和胎盤。分娩時新生兒的血中濃度與母體相當。脂肪組織的多寡並不會明顯改變digoxin血中濃度，因此分佈體積與瘦肉體重 （lean body mass即理想體重）有較好的關連性。

排泄：主要以原型和具有活性的代謝物經由腎臟排出。腎功能不全時，會明顯地蓄積於體內，必須降低劑量。由於半衰期長，停藥6-8天後，藥效才會消失。主要分佈於組織內而非 血液中，因此藉透析、換血不能有效的將藥品排出體外。Digoxin主要作用為治療各種充血 性心衰竭、心因性休克、及心律不整的預防與治療。

監測/檢驗：定期監測心跳速度、電解質（尤其是鉀離子）、心電圖和腎功能。

Digoxin血中濃度：定期監測血中濃度，尤其是懷疑有中毒情形時。毛地黃血中濃度與毒性症狀的關連性有很大的個人差異，因此要了解濃度監治療濃度：0.5 - 2 （ng/ml）毒性濃度：>2.5（ng/ml）採血時間應在給予前次劑量的6-8小時後，以等待digoxin的組織 與血中濃度達到平衡。在達到穩定狀態的血中濃度後，可在每次給藥之前採血。

Digoxin中毒

腸胃：此為成人最常見的早期毒性症狀，包括厭食、噁心、嘔吐、和腹瀉。控制不好的心衰竭也會出現這些症狀，應加以區分。腸胃症狀常會伴有腹部不適或疼痛。

中樞神經：視力障礙，如模糊、黃視、綠視及暈視。

心臟障礙：成人最常見的中毒性心律不整為單一或多發性心室早期收縮（PVCs）﹐非陣發性結性節律(node rhythms)、心臟傳導阻斷和併有阻斷的心房速動。高劑量digoxin會引起心房纖維顫動而心室纖維顫動是中毒致死的最主要原因。老年人，尤其是有冠狀動脈疾 病和心肌供血不良的患者較易發生這些不良反應。出現陣發性心房或心室性心博過速就要立即停藥。兒童之毒性反應與成人不同。厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、神經和視覺障礙較為罕見，心律不整是較常見也較可靠的中毒症狀。常見的症狀為結性和心房收縮、心房性心律不整、心房異位節律和陣發性心房心博過速（尤其是併有房室阻斷），而心室性心律不整則罕見。

雖然嬰兒與兒童可能會發生視覺障礙（視力模糊或黃視）、頭痛、虛弱、神情呆滯和精神病，但難以辨識。使用digoxin的兒童出現任何心律不整或傳導異常時都要懷疑是否為 digoxin中毒。出現毒性反應立即停藥直到症狀消失。毒性症狀不嚴重時，停藥即可，不需進一步治療。

心導管檢查術後傷口及居家照護注意事項(衛教)—腳部 

1.傷口會以紗巻加彈性繃帶，並加上2公斤砂袋局部加壓6-8小時(時間會因個人體質、用藥不同而有差異)以確保達到止血功能。這段時間請保持平躺姿勢，床頭不可抬高且請勿自行拆除砂袋、紗巻或彈繃。

平躺時注意事項:

(1)  患側下肢傷口請保持平直勿彎曲;健側下肢可於床上正常

    活動。

(2)  紗巻請勿弄濕，砂袋請固定於傷口正上方，若砂袋掉落

    告知醫護人員。

(3)  傷口紗巻、紗布滲血範圍擴大時，或傷口處有溼熱液體

    留下的感覺時，請即告知醫護人員。

(4)  患側傷口腳趾末梢會因紗巻加壓止血而導致血液循環變差

   ，若腳趾末梢感覺酸、麻、刺痛、冰冷、顏色發紺(顏色

   變深紫色)或蒼白情況加重時，請立即告知醫護人員。

(5)   請於床上進食，並小心勿嗆到。

(6)   請於床上使用便盆，禁止下床上廁所。

(7)  腰背酸痛時，可請旁人協助施予按摩或於床上平行移動，

   但不可側躺或翻身。

•    紗巻、砂袋拆除後注意事項

     請依循醫護人員指示，並繼續居家傷口護理注意事項。

二、居家傷口護理:

1.傷口勿弄濕，且須每天檢視傷口有無紅、腫、熱、痛或血腫

  現象直到傷口癒合為止。

2.若傷口潮濕，則需馬上擦乾。

3.檢查後一週內手勿提重物；腳勿做蹲、跳或踩腳踏車，以免

  影響傷口癒合。

4.檢查部位有瘀血或小硬塊是正常現象，它會慢慢吸收恢復，

    若血腫逐漸鼓起或走路感覺疼痛時，應立即返醫院，心臟科門診就醫。

靜脈輸液常見的合併症-靜脈炎的防護

靜脈輸液治療是目前住院或門診病患最常接受的治療之一，其最常見

的合併症是靜脈炎，但您是否統計過貴單位或貴院靜脈炎的發生率有

多少，防護方法是否與國外醫院有所不同，下列將與大家分享這方面

的新知。

病因：

由於血管內壁的刺激，造成血管壁發炎。

臨床表徵：

病人常主訴注射部位有燒痛、緊繃、發脹，隨著注射部位的的血管會

產生索狀的紅線，觸診有時會有發硬、發熱的感覺。輸液流速可能不

變、減慢、或停止，其取決於血栓形成與否，與造成阻塞的狀況。

造成靜脈炎的危險因子包括：

‧導管針的材質、長度與管徑大小
‧操作技術不良
‧不適當的穿刺部位
‧導管針留置的時間太長
‧固定方法不當
‧輸液的濃度的酸、鹼性太強，或不相容而造成沉澱
‧病患本身的身體狀況，如：年齡或疾病造成血管壁脆弱

造成靜脈炎的危險因子包括：

(1)機械性靜脈炎：
　通常導致機械性靜脈炎有三大主因：
　　a. 不正當的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成針管的滑動。
　　b. 選用的導管管徑太粗，刺激血管壁。
　　c. 穿刺部位太靠近關節處：由於關節活動造成針管與血管壁不斷
　　　地摩擦而產生發炎反應。
(2)化學性靜脈炎：
　藥物稀釋不足、輸液酸鹼度過高、溶液的濃度過高、留置針材質的
　差異性，皆是造成化學性靜脈炎的原因。
(3)細菌性靜脈炎：
　通常與消毒方法不正確、穿刺技術不良、輸液套管無菌狀態的破壞
　、導管留置時間過長( 通常超過72小時)有關。

靜脈炎護理措施：

(1) 發生靜脈炎，如屬一般留置針應拔除，更換穿刺部位，發炎部位可
　　給予熱敷，症狀應在3 天內改善，若無改善跡象應通知醫師評估
　　是否有細菌感染。
(2) 若PICC發生靜脈炎，可先熱敷，若屬於機械或化學性靜脈炎，症
　　狀應可緩解，若症狀持續，並無改善跡象，才需拔除。
(3) 若進行溼熱敷，可利用溼熱毛巾進行熱敷，每次20分鐘，一天4
　　次。
(4) 若疑是細菌性靜脈炎，需通知醫生進行導管針與血液培養，抽血培
　　養需從其他靜脈及導管內各抽取一支進行血液培養，以作為診斷
　　的依據。
(5) 若有膿液，應培養膿性液體，需利用無菌棉棒進行；取樣前，避免
　　消毒皮膚以免影響細菌的培養。
(6) 抬高患肢，促進血液循環，進行修復。
(7) 若疑似化學反應，需紀錄。應依據靜脈輸液協會制訂定的紀錄方
　　式，進行紀錄, 以達到護理人員判讀標準的一致性(可參考上期的
　　IV message)。
(8) 避免再度穿刺已發炎的血管，發炎血管須等到症狀完全復原，恢復
　　彈性方可使用。

靜脈炎預防措施：

化學性靜脈炎：
(1) 依據治療的需要，選擇合適的靜脈輸液方式。
(2) 依據美國疾病管制中心(CDC)與靜脈輸液協會(INS)建議使用
　　polyurethane或矽膠材質的導管針。若有過敏反應，應更
　　換不同材質的導管。
(3) 應熟悉藥物pH值、作用、安全稀釋量。給藥時，需正確給予
　　，注意輸液流速。
(4) 依據INS(美國靜脈輸液協會)的建議應將藥物置放在50c.c.-
　　100c.c.的5％葡萄糖溶液或 0.9/0.45%生理食鹽水，可降
　　低發生靜脈炎的機率。
機械性靜脈炎：
(1) 選擇合適的部位，避免在關節部位放留置針。
(2) 技術需熟練，避免穿刺後來回探測血管。
(3) 使用無菌包裝的透明敷料固定留置針(透明敷料的固定範圍廣且易
　　觀察部位)。透明敷料的固定性比傳統紗布+膠帶或OK繃來的牢
　　靠與安全。
細菌性靜脈炎：
(1) 留置針需每72-96小時更換（新的CDC準則可4天更換）。
(2) 遵守無菌操作原則，包括敷料（臨床上有些單位只用膠帶固定IV
　　穿刺部位，不符合無菌操作原則，因膠帶本身未消毒或滅菌）。
(3) 依據護理規範，正壓沖洗導管，避免血塊在導管(Tubing)內形

    成，以免細菌孳長。
(4) 使用無菌包裝的透明敷料，便於觀察，並防止外界的細菌侵入。

    但若有脫落、翹邊或潮濕的現象需更換。